Analgezie králíků

Důležitost analgezie (kontroly bolesti) u králíků chovaných v bytech

Počet králíků chovaných doma v bytech jako mazlíčci se v poslední dekádě dramaticky zvýšil. Ve stejném období udělala v tomto směru velký pokrok i veterinární profese a na mnohých veterinárních univerzitách se začala vyučovat králičí medicína (a chirurgie) a v současné době je k dispozici i velký počet článků a přednáškových materiálů zabývajícími se touto tematikou. Máme už i mnoho veterinářů, kteří se stali „králičími specialisty“, ale při používání analgetik (bolest tišících léků) je ještě stále celá řada nejasností.

Velká většina veterinářů jsou zodpovědní profesionálové, kteří dbají o blaho a zdraví svých pacientů, přesto někteří stále nepoužívají bolest tišící preparáty u svých králičích pacientů, přestože je rutinně používají u psů, koček a určitě je používají i pro sebe !

Rád bych zde rozvedl proč tato situace stále existuje a proč analgetika u našich králičích pacientů jsou důležitá a které typy analgetických přípravků jsou pro ně vhodné a bezpečné.

BOLEST NENÍ ROZPOZNANÁ

Příznaky bolesti u psů a koček jsou jasně definované, ale do nedávné doby příznaky bolesti u králíků často nebyly rozpoznané. Jestli veterinární lékař nebo majitel nepředpokládá, že zvíře by mohlo mít bolest, tak o použití nějakého léku na utišení bolesti ani neuvažuje.

Králíci jsou „kořistní zvířata“, co znamená že jsou považovány za potravu pro predátory.

Kořistní zvíře je často imobilizováno (znehybněno) strachem, je to jeho přirozená ochrana před predátory, aby tak unikl jejich pozornosti. Kořistní zvířata neprojeví bolest (opět ochrana před predátory), s výjimkou známého prostředí. Návštěva ve veterinární ordinaci, nebo vyšetření lékařem vyvolává strach a králík zůstane imobilizován a neprojeví žádnou reakci ani při bolestivé manipulaci. Pro zjištění projevu bolesti je často nutné pozorovat zvíře v jeho vlastním prostředí v kterém se cítí bezpečně a uvolněně a kde ukáže svou „pravou tvář“. Ve veterinární ordinaci neprojeví bolest až když je umístěn zpět do jeho vlastní klece, kde se za chvíli uklidní. Nelze říct, že králík při vyšetření neprojeví bolest, ale bolest spíš maskuje a proto může být přehlédnuta. Proto je důležité aby jste DŮKLADNĚ znali svého mazlíčka. Pozorujte ho denně, aby jste mohli rozpoznat připadne změny v jeho chování. Výsledky vašeho pozorování a vaše údaje o jeho chování se stanou důležitou součástí anamnestických údajů, které vašemu veterináři poskytujete. Anamnéza je podstatnou a důležitou součástí procesu určování diagnózy.

Dnes už víme, že králíci mají stejné neurofysiologické mechanizmy vyvolávající bolest jako člověk a proto cítí bolest stejným způsobem jako my lidé.

Teď zde uvedu příznaky, které jsou dávány do souvislosti s bolestí u králíků, ale je nutné si uvědomit, že ne všechny příznaky jsou SPECIFICKÉ pro bolest, protože některé se mohou vyskytnout i u nebolestivých stavů. Všechny zde uvedené příznaky jsou ale abnormální a měli by být důvodem pro další vyšetření.

PŘÍZNAKY BOLESTI U KRÁLÍKŮ:

Abnormální nahrbenost při sezení

Čilost, ale neochota k pohybu

Pohybuje se pomalu, nebo s úsilím

Deprese/netečnost (letargie)

Kulhání

Nezvyklá, nebo náhlá agrese

Ztráta, nebo snížená chuť k jídlu, nebo k pití

Skřípání zubů

Zalézání a schovávání se do kouta (když je to u něj neobvyklé)

Nezájem o okolí (ztráta zvědavosti)

Naříkání při pohybu/kálení/močení, nebo při manipulaci/vyšetřování

Neudržování kožichu v důsledku ztráty zájmu o svoji úpravu

Dlouhá doba přijmu potravy

Vypadávání krmiva z úst

Kromě uvedených příznaků bolesti, akutní prudká bolest, nebo stres, nebo chronická bolest nebo stres, mohou vést k těmto vnitřním poruchám:

Žaludeční vředy

Kardiomyopatii (onemocnění srdečního svalu)

Změny ve střevní (gastrointestinální) mikroflóře, které můžou vést k neprůchodnosti střev (ileus), nebo k jiným poruchám

Pokles tělesné teploty

Renální ischémie (nedostatečné krvení ledvin které může vést k poškození ledvin)

MÝTUS: BOLEST CHRÁNÍ

Mezi veterináři i humánními lékaři existovala teorie, že bolest vlastně chrání. Přirozenou funkcí bolesti je, že brání části těla aby byla používaná a tím se jí umožnilo hojení. Lidé kteří této teorii věří, nepoužívají analgetika protože se domnívají, že zvíře by se jinak neuzdravilo. Například při zlomenině kosti nohy, zvíře tuto nohu nepoužívá, dokud kost není zhojena.

My ale víme, že u člověka mírná až prudká bolest může vyvolat depresi, nechutenství, atrofii svalů a dekubity (z nepoužívání postižených svalů- místa) vedoucí až k zhoršené kvalitě života .Všechny tyto stavy se vyskytují i u králíků. Navíc u králíků, protože se odmítají pohybovat a upravovat, od moči a výkalů se může vyvinout i těžké podráždění kůže. V důsledku stresu a prudké bolesti se u králíků může snížit tělesná teplota, vyvinout nechutenství, vzniknout GI ileus (neprůchodnost střev když zažívací trakt přestane pracovat) a žaludeční vředy. Oba posledně jmenované jsou život ohrožují.

Všechny uvedené stavy značně prodlužují hojivé procesy a ohrožují celkové zdraví králíků. Z mé vlastní zkušenosti i zkušenosti jiných veterinárních kolegů vím, že neexistuje důkaz, který by naznačoval, že analgetika zpomalují hojivé procesy. Naopak od doby co se volněji používají léky potlačující bolest, vidíme dramatický pokrok v úspěšnosti léčby. K uzdravení dochází mnohem rychleji; králíci dříve začínají žrát, jsou aktivnější a mají i méně zažívacích problémů když je bolest potlačena. Nezaznamenali jsme, že by králíci byly náchylnější k vykusování stehů nebo k strhávání obvazů, když jsou používány bolest tišící léky. Když je nutné zabránit vykusování stehů, nebo strhávání obvazů, existují méně kruté cesty než nechat zvíře v bolestech! Bolest nechrání, naopak je destruktivní ke králičím zdraví. Ovládání bolesti u mnoha chorobných stavů je důležitá pro úspěch léčby.

MÝTUS: ANALGETIKA JSOU PRO KRÁLÍKA „NEBEZPEČNÁ“

Veterináři se po mnoha let obávali používat celou řadu léků, protože žili v představě že králíci jsou „křehká“ choulostivá zvířata. Já sám jsem měl stejné pocity když jsem před lety začal králíky léčit. Tyto ideje byly založeny na neznalosti fyziologie a chování tohoto zvířecího druhu.Teď už máme množství informací o bezpečných a vhodných lécích pro králíky, pro jejich různé chorobné stavy, včetně léku proti bolestem. Výmluvy že analgetika jsou nebezpečná, jsou už nepřijatelné. Různá analgetika používáme už víc než 15 let a s vedlejšími účinky jsme se setkali jen velice výjimečně. Potenciální nebezpečí v nepoužívání analgetik je mnohem vážnější- patří sem nechutenství, GI nemoci, deprese, špatná hojivost a pod. Bylo by ode mne ale nezodpovědné, kdybych neuvedl, že jakýkoliv lék vpravený do živého organizmu může mít vedlejší účinek, takže určité riziko vždy existuje. Ale analgetika které se dnes u králíků používají byla testována v různých jejich dávkách tisíckrát a jsou bezpečnou alternativou pro muka a nebezpečí když necháme bolest dále působit. Dnes máme širokou spektrum léků tišících bolest, od mírných po silné a váš veterinář rozhodne, který je pro vašeho králíka a jeho stav nejvhodnější.

PŘEHLED DŮLEŽITOSTI ANALGEZIE U KRÁLÍKŮ

Domácí králík si uchovává biologii a chování kořistních druhů zvířat. I když jako s mazlíčkem je manipulováno často, přesto na bolest a stres reaguje stejně, jako jeho divocí předkové. Vážným vedlejším účinkem bolesti, nebo strachu je u králíků pokles tělesné teploty, nechutenství, netečnost (apatie), porucha zažívacích (GI) funkcí, poškozením ledvin, onemocnění srdečního svalu, prodloužená rekonvalescence po chirurgických zákrocích a narkóze a prodloužená doba hojení. Přetrvávající prudká bolest může vyústit až smrtí zvířete. Proto je DŮLEŽITÉ aby se u králíků bolest tišící léky používaly tak, aby zlepšily úspěšnost léčby a kvalitu jejich života . Podle mého názoru ( a jsem o tom pevně přesvědčen), že neexistuje výmluva nepoužívat u králíků analgetika (a ani u jiných zvířat- mazlíčků) když mají bolesti. V současné době máme pro tyto účely velký výběr analgetických preparátů. Zajímalo by mne, kolik lidí by si nevzalo bolest tišící léky, kdyby měli možnost si vybrat! Každý veterinář poučený u důležitosti o bolest tišících lécích u králíka, by neměl mít důvod je vhodně a přiměřeně používat.

JAK SE POUŽÍVAJÍ ANALGETIKA ?

Existuje mnoho různých situací, kdy by se analgetika mohla a měla používat.

Uvedu nejběžnější situace :

Chirurgie – analgetika se při chirurgických zákrocích používají běžně. Menší operace kůže většinou nevyžadují bolest potlačující léky, ale těžší operační zákroky a zákroky ortopedické, mohou způsobit větší post operační bolesti. Analgetika lze podat před, během a /nebo po operaci. Závisí to na králíkovi a operačním postupu.. Někteří králíci vyžadují analgetika pouze v prvních 24 hod.po operaci, ale jiní potřebují bolest tlumící léky i po dobu několika dní.

Gastrointestinální (GI) choroby – jsou u králíků bolestivá onemocněni, protože při nich dochází k bolestivé plynatosti GI traktu. Použití analgetik pomůže poměrně rychle obnovit chuť k žrádlu a tím stimulovat střevní a žaludeční peristaltiku a tak rychleji uvolnit plyny ze zažívacího traktu. Bolest tišící přípravky jsou potřebné pouze do doby dokud králík opět nezačne normálně kálet.

Nemoci zubů – Přerostlé zuby způsobují na jazyku a dásních bolestivé vředy a abscesy. Při použití analgetik králík nepřestane žrát, zuby se mezitím mohou upravit a nemocný jazyk a dásně léčit.

Traumatické případy – Bolest utišující léky se používají podle rozsahu a vážnosti zranění. Analgetika s krátkodobým a zejména se sedativním účinkem mohou pomoct králíkům kteří byly při zranění značně vystrašeni.

Zánětlivé choroby – U králíků s vážnějšími zánětlivými chorobami, např. pododermatitídou, těžkými boláky a záněty kůže způsobenými močí, nebo chemikáliemi, mají analgetika velmi blahodárný účinek.

Choroby dutiny břišní – Choroby dutiny břišní, včetně některých nádorů, močových kamenů, onemocnění vaječníků a jater mohou být značně bolestivé a proto by se o podání analgetik mělo vždy uvažovat.

SEZNAM ANALGETIK

V tomto odstavci uvedu krátký přehled analgetik která se používají u králíků. Nebudu mluvit o dávkování, protože dávkování se u různých analgetik značně liší a vždy záleží na zdraví pacienta a na druhu léčeného onemocnění. Váš veterinář určí správné dávkování.

Opiáty

Tyto bolest tišící přípravky jsou odvozeny od opia (deriváty opia). Z této skupiny je nejznámější morfium. Opiáty jsou velmi účinná analgetika, ale mohou mít vedlejší účinky. Mírná sedace se používá když je důležité aby byl pacient klidný a jeho pohyb omezený, např. po operaci, nebo po těžkém úrazu. Opiáty se u králíků aplikují injekčně – podkožně, do svalu, nebo nitrožilně. Nevýhodou opiátů je, že většina z nich působí pouze krátkodobě (asi 2 až 4 hodiny) s výjimkou buprenorfinu, který působí až 12 hodin. Opiáty se většinou podávají před, během a po operačních zákrocích , nebo při vážných traumatech. Ze skupiny opiátů se nejčastěji používají buprenorfin, butorphanol, morfium, nalbuphine, pentazocin, meperidin, nalozon a oxymorphon.

Nesteroidní protizánětlivé léky (NPZL)

NPZL jsou přípravky které působí jak protizánětlivě, tak proti bolestem. Síla jejich účinku se různí od nejslabších, jako je aspirin, po carprofen kterého účinky jsou nejsilnější. Zatím nebylo u těchto přípravků zjištěno že by měly vážnější vedlejší účinky, ale u jiných druhů zvířat (koní, psů a člověka), je známo že při delším používání vyšších dávek mohou vyvolat žaludeční vředy. Určitě by se neměly podávat spolu s kortikosteroidy, protože se výrazně zvyšuje potenciální riziko tvorby žaludečních vředů. Tyto přípravky by se navíc neměly podávat 24 až 48 hod před operací pro možnost možných renálních edvinové komplikací. Většina preparátů této skupiny má dlouhodobí účinek, (od 12 do 24 hod) a nejčastěji jsou používány při GI nemocech a v domácím doléčování po operačních zákrocích. Tyto přípravky jsou účinné i při chronických bolestech způsobené především zánětlivými chorobami, jako jsou artritidy, akutní záněty uší a abscesy. V naši klinické praxi a podle ústního sdělení ani jiní kolegové se nesetkali s výskytem žaludečních vředů při dlouhodobém podávání uvedených léků. Nejčastějšími léky z této skupiny jsou : aspirin, carprofen, diclofenac, flunixin, ibuprofen, indomethacin, ketoprofen, meloxicam, acetominophen a piroxicam.

Lokální anestetika

Lokální anestetika se aplikují ve formě krémů, kapek, nebo injekčně do kůže. Lokální anestetika se u králíků nejčastěji používají při menších zákrocích na kůži (kožní biopsie, odstranění menších nádorů, při zavádění intravenózních katetrů apod.), na očích (proplachování slzných kanálků, a celkovém vyšetření oka) a při zavádění nosojícnové sondy (anestetika se vkapou do nosného otvoru a pak po znecitlivění se malý kateter může při plném vědomí vsunout pacientovi bezbolestně do nosu a jícnu. Účinek lokálních anestetik je pouze krátkodobý a proto se nehodí a ani nepoužívají pro dlouhodobé znecitlivění .

Epidurální anestézie

Ačkoliv epidurální anestézie byla u králíků popsaná a pro některé chirurgické zákroky může být s úspěchem použita, v praxi se používá pouze výjimečně. Je to pravděpodobně z toho důvodu, že běžný veterinář není dobře obeznámen s techniku epidurální anestézie u králíků, která je náročnější a vyžaduje větší zkušenost a zručnost než obyčejné injekční vpravení léku . Je ale možné a pravděpodobné, že tato forma anestézie najde v budoucnu větší uplatnění. Epidurální anestézie by se s úspěchem mohla používat při operacích břicha, zejména při operacích zažívacího traktu. Je to krátkodobá anestézie a měla by být prováděna na veterinárních klinikách.

ZÁVĚR

Králičí pacienti používáním bolest tišících léků určitě získali. Úkolem člověka je při bolestivých stavech tyto léky používat. Kromě úlevy od bolesti je důležité zachovávat i další léčebné postupy včetně úpravy prostředí (pro rekonvalescenci je nutné vytvořit klidné, tiché a čisté místo s přiměřenou teplotou) s vhodnou dietou, a s další léčebnou a chirurgickou terapii. Žádám vás aby jste spolupracovali s vašim veterinárním lékařem aby jste pro vašeho králíka zajistili nejlepší prostředí během jeho rekonvalescence. Váš králík si zaslouží stejnou péči jakou by jste vy očekávali sami pro sebe.

MVDr. Richard Minarik